Wat is reumatoïde artritis (RA)?

Reumatoïde Artritis (RA), ook nog chronisch gewrichtsreuma genoemd, is een chronische progressieve ontsteking van de gewrichten. RA evolueert met opstoten en gaat vaak gepaard met koorts, hevige pijn in de aangetaste gewrichten en algemene vermoeidheid. Meestal begint de ziekte met symmetrische ontstekingen ter hoogte van polsen en enkels. Hierdoor zijn de gewrichten gezwollen en zeer pijnlijk.

Onbehandeld kan RA zich zeer snel uitbreiden tot het kraakbeen en het omliggend bot, wat kan leiden tot gewrichtsvernietiging. RA kan in sommige gevallen ook organen buiten de gewrichten aantasten zoals nieren, huid, bloedvaten en ogen.

De ziekte komt over de ganse wereld voor. In de Westerse wereld ziet men deze ziekte bij ongeveer 1% van de bevolking. In Vlaanderen zijn er naar schatting ongeveer 80.000 tot 100.000 patiënten.

RA kan op elke leeftijd beginnen. Onder de leeftijd van 16 jaar spreekt men van juveniele chronische artritis of jeugdreuma. Jeugdreuma wordt onderverdeeld in verschillende groepen, al naargelang het aantal aangetaste gewrichten, de ernst van de ziekte en de prognose. Vrouwen krijgen 2 à 3 maal vaker de ziekte dan mannen.

RA is een chronische ziekte waaraan men niet direct zal overlijden. Studies hebben echter uitgewezen dat RA- patiënten een verminderde levensverwachting hebben van vijf tot tien jaar. Ernstige systeemaantasting (andere organen die ziek worden) als gevolg van de RA kan levensbedreigend zijn. Onder RA-patiënten is de sterfte dan ook groter dan onder gezonde mensen. Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van RA. Omgevingsfactoren spelen echter ook een rol evenals hormonale factoren.

Juveniele Idiopathische artritis

Juveniele chronische artritis of juveniele reumatoïde artritis heet voortaan juveniele idiopathische artritis (JIA). (Idiopathisch betekent ‘iets dat niet het gevolg is van iets anders’). De bedoeling is dat overal ter wereld over hetzelfde wordt gepraat.

Jeugdreuma (JIA) komt voor bij ongeveer één op de 1000 kinderen. JIA kent drie verschillende vormen: de oligo-articulaire vorm, de poly-articulaire vorm en de systemische vorm.

Bij de oligo-articulaire vorm zijn weinig (maximaal 4) gewrichten tegelijk ontstoken. Het gaat dan vaak om de grote gewrichten zoals elleboog, knie of enkel. De vooruitzichten voor kinderen met deze vorm van JIA zijn meestal goed. Meestal raken de gewrichten niet beschadigd en blijven ze goed functioneren. De meeste kinderen met oligo-articulaire jeugdreuma genezen na verloop van tijd.

Bij poly-articulaire JIA zijn al in het begin van de ziekte meerdere gewrichten (vijf of meer) tegelijk ontstoken. Meestal raken vooral de kleine gewrichten van handen en voeten ontstoken. Het is moeilijk te voorspellen hoe de ziekte verloopt. De aandoening verloopt bij elk kind weer anders en het ene kind reageert weer beter op de behandeling dan het andere. Wel is bekend dat het verloop vaak iets gunstiger is als er geen reumafactoren in het bloed gevonden worden.

Systemische JIA werd vroeger ook wel de ziekte van Still genoemd. Systemisch houdt in dat niet alleen de gewrichten maar ook verschillende organen klachten kunnen geven. De lever, de milt, de lymfeklieren, het hartvlies en het longvlies kunnen gaan ontsteken. Het komt zowel bij jongere als oudere kinderen voor. Sommige kinderen krijgen direct last van de gewrichtsontstekingen, andere kinderen pas later. Meestal zijn veel gewrichten tegelijk ontstoken (polyartritis: poly = veel). Tijdens actieve periodes van de ziekte krijgt het kind hoge koorts en rode vlekjes op de huid. Ook de spierpijn kan wekenlang aanhouden. De behandeling van systemische jeugdreuma is moeilijk omdat kinderen veel medicijnen niet verdragen. Ook kunnen de gewrichtsontstekingen heel hardnekkig zijn.

Zoals bovenstaand beschreven kan het begin van JIA erg wisselend zijn en is het verloop afhankelijk van het type JIA waaraan het kind lijdt. Meestal zullen de gewrichten en spieren zich na jaren van zwelling en pijn spontaan herstellen. Bij een goede behandeling zal de blijvende invaliditeit of spierzwakte minimaal zijn. Na hooguit enkele jaren vertoont bijna de helft van de patiëntjes geen duidelijke afwijkingen meer. Bij een kwart lijkt de ontstekingsziekte tien jaar of langer na het begin van de aandoening te genezen, maar zijn er blijvende letsels of is er een aanzienlijk verlies aan spiermassa. Een laatste kwart tot een ruime helft blijft tot op volwassen leeftijd met actieve gewrichtsontstekingen kampen. In de meerderheid van de gevallen vertoont JIA duidelijke verschillen met volwassen RA.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose RA is niet altijd even makkelijk te stellen. De ziekte begint vaak sluipend, zodat het onduidelijk is dat het om RA gaat. De reumatoloog stelt de diagnose RA vast met behulp van een aantal criteria (de zogenoemde ACR-criteria, American College of Rheumatology). Wanneer er meer dan 4 van de 7 criteria aanwezig zijn, is de kans zeer groot dat het Reumatoïde Artritis is.

De ACR-criteria zijn:

ontsteking van drie of meer gewrichtsgroepen

ontsteking van hand- of polsgewrichten

symmetrische ontsteking (zowel links als rechts)

ochtendstijfheid van langer dan een uur

afwijkingen op foto's van gewrichten

reumafactor in het bloed (door middel van een bloedtest wordt gekeken of het lichaam antistoffen tegen zichzelf aanmaakt)

onderhuidse bulten (reumanoduli).

Ontsteking van de gewrichten bij reumatoïde artritis

RA tast in de eerste plaats de gewrichten aan en dit begint met ontsteking van het gewrichtsvlies of synoviaal vlies (dit is de slijmvliesbekleding van gewichtsholten, peesscheden en slijmbeurzen). Het gewrichtsvlies zal hierdoor sterk zwellen en zelfs aangroeien tot verschillende centimeters dik in grote gewrichten. Zowel bij RA als bij JIA kan tevens pannusvorming optreden. Pannus is ontstoken synoviumweefsel dat het kraakbeen ingroeit op de overgang tussen synovium en kraakbeen. Deze destructieve weefselmassa leidt uiteindelijk tot onherstelbare kraakbeenschade en boterosies.

Als gevolg van de ontsteking zal het gewrichtsvlies een overmatige hoeveelheid gewrichtsvocht of synoviaal vocht afscheiden. Vooral de plotse toename van vocht kan het gewricht onder hoge spanning zetten, wat zeer pijnlijk is. De overmatige hoeveelheid gewrichtsvocht bevat zeer veel witte bloedcellen en deze bevatten op hun beurt enzymen die de weefsels kunnen aantasten.

Wanneer de ontsteking lang genoeg duurt zien we op de eerste plaats ontkalking van het bot rond de ontstoken gewrichten. Nadien zal het kraakbeen verweken en verdunnen en zelfs volledig verdwijnen. De gewrichtskapsels kunnen verweken en ten slotte kan het bot aangetast worden en in zekere mate worden uitgevreten. Deze uitvretingen van het bot noemt men erosies.

Dit alles veroorzaakt instabiliteit van het gewricht waardoor dit een verkeerde stand gaat aannemen (misvormingen). Zowel door de pijn als door de verkeerde stand wordt het gebruik van het gewricht dikwijls moeilijk of zelfs helemaal onmogelijk wat tot belangrijke invaliditeit kan leiden.

Schema van een normaal gewricht en een door reumatoide artritis aangetast gewricht

Misvormingen aan hand en pols

Behandeling met medicijnen

De behandeling van patiënten met RA is de laatste tien jaar drastisch veranderd. Vijftien tot twintig jaar geleden werd behandeling gestart met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en na verloop van 3-6 maanden werd een zogeheten tweedelijns anti-reumaticum (disease modifying antirheumatic drug - DMARD) toegevoegd. “Disease modifying” betekent “ziektewijzigend”. De laatste jaren is geleerd dat hiermee veel tijd verloren gaat en dat er daardoor al veel schade aan de gewrichten kan ontstaan zijn. Nu begint men reeds in een zeer vroeg stadium (na enkele weken) te behandelen met DMARD’s

De medicatie heeft tot doel het onderdrukken van de bestaande ontstekingen en proberen voorkomen van nieuwe.

We kunnen de behandeling indelen in vier grote groepen

ontstekingremmers niet verwant aan cortisone (NSAID’s)

traag werkende antireumatische medicatie (DMARD’s)

cortisone

nieuwe DMARD’s - de zogenaamde ‘biologics’

recent ontwikkelde ‘nieuwe biologics’

Voor- en nadelen van enkele operaties bij RA - Prothesen en orthopedische operaties

De mogelijkheden binnen de orthopedie zijn de afgelopen decennia sterk gegroeid.

Toch is een gewrichtsvervangende operatie niet altijd de beste oplossing.

"Je moet niet alleen opereren omdat een gewricht beschadigd is. Het gaat erom of iemand pijn heeft of niet, en of hij of zij na een operatie meer kan. Je moet er wat mee winnen." Dit zegt Dr. Gosens van het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Bij elke mogelijke ingreep kunnen er complicaties zijn:

infecties rond een kunstgewricht hebben soms zeer vervelende gevolgen; een kunstgewricht slijt altijd; na een aantal jaren is steevast een vervolgoperatie nodig;

je mag niet verwachten dat de situatie terugkeert van voor de RA. Een operatie leidt, als het goed is, tot verbetering, maar het wordt nooit meer zoals het ooit was. Men moet beseffen dat voor eenzelfde gewrichtsprobleem soms meerdere oplossingen zijn. Gelijkheid van opvatting tussen de verschillende orthopedische chirurgen is er niet altijd. Je moet proberen te achterhalen of een operatie standaard is of ingewikkeld. Een doorsnee operatie kunnen alle orthopeden wel doen. Maar vereist een operatie specifieke ervaring dan is het goed een orthopeed te zoeken, gespecialiseerd in deze materie.

Verder speelt het psychologisch aspect een rol: hoeveel last je van een gewricht hebt hangt ook af van hoe je ermee omgaat, de coping. Sommige mensen zijn beter in staat een ongemak te accepteren dan anderen.